吴万庆医生的科普号

----------------根据《中国甲状腺癌治疗指南（讨论稿2008）》，结合临床资料补充改编。前言 甲状腺癌的生物学特性是容易发生颈部淋巴结转移，文献报道其转移率为50%～90.5%，而甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结，经颈清术后病检，其转移率高达72.02%。有颈部淋巴结转移者术后复发率为44.12%，无转移者术后复发率仅为17.86%，说明颈淋巴结转移者隐匿性癌灶增高，复发率就增高。尽管大部分医院采取了颈淋巴清扫术，但仍有一些隐匿性病灶难以发现。基于上述原因，多数学者建议甲状腺癌术后进行大剂量碘-131治疗清扫。131I 治疗分化型甲状腺癌（DTC）在我国开展已近50年。目前，成为治疗DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I 治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。治疗原理碘-131治疗包括去除分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌）术后残留甲状腺，以及治疗复发与转移灶。甲状腺原发灶经手术或碘-131去除后，分化良好的转移灶具有与正常甲状腺相同的滤泡组织并可摄取与浓聚碘以及合成甲状腺素。因此，给与足够量的碘-131 后，利用其发射的β射线，可有效破坏转移灶而达到治疗目的。适应证： 1.碘-131去除残留甲状腺组织（简称“清甲”）：凡是DTC术后残留甲状腺组织摄碘率>1%，甲状腺显像显示甲状腺床有残留组织者均应考虑进行，尤其是甲状腺癌Ⅲ或Ⅳ期，或年龄<45岁的Ⅱ期，或选择性Ⅰ期伴转移者更应重视去除。一般剂量在50～100mCi。 2.碘-131清扫残留甲状腺已去除的DTC转移灶： 1）复发或转移灶不宜或不愿手术且病灶浓聚碘-131；2）病灶碘-131显像阴性，但Tg水平≥10μg/L的患者要选择碘-131做转移灶清扫。一般剂量在150～200mCi。 对于甲状腺全切除术后，转移病灶不吸收或者很少吸收131I者，碘-131治疗尚属争议。碘-131的意义 ①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶； ②有利于进行全身131I显像； ③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌； ④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高； ⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。治疗前准备 1）尽量切除原发灶及正常甲状腺以减少碘-131用量； 2）停甲状腺激素3～6周，忌含碘食物及药物4周使促甲状腺激素(TSH)升高;近期手术需4～6周待创伤痊愈。目的是使TSH 升高到30μIU/mL左右。 3）由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素，导致TSH不能达到30μIU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。 4）可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。 5）常规验血常规、 肝肾功能、血清甲状腺激素及TSH、甲状腺球蛋白（Tg）及其抗体（TgAb），进行摄碘率测定、甲状腺显像及碘-131全身扫描、X光胸片及ECG检查。 6） ④清甲治疗前131I 全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量131I 治疗后5～7天行全身扫描（可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶）。治疗方法 常规给予131I 3.7GBq（100mCI），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCI）。清甲治疗后5~7 天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的131I剂量可酬减。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3～0.5μIu/ml，抑制DTC 细胞的转移和生长。不良反应与安全防护 1）全身与局部反应 碘-131治疗后部分患者有全身乏力、食欲下降、恶心、腹泻、口干等症状。病灶部位可有酸胀等反应，但这些反应一般是一过性的，可进行对症处理。 2）甲状腺功能减退 这是碘-131治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对清甲前保留有较多残余甲状腺组织者，在服碘-131后一周后开始口服左旋甲状腺素（LT4）150-250ug/d替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸131碘率<5%），于服131碘后24小时即开始按“饱和剂量”方案给予甲状腺激素。 3）造血系反应；少数患者可有周围血象和骨髓不同程度受到暂时抑制，经休息2～3个月后恢复正常，必要时可给予相应治疗。目前并没有发现5.55 GBq （150mCI）的131I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据，所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq（ 150mCI）是安全的。多数学者认为大剂量碘-131治疗后患者白细胞发病率与自然人群发病率相似，国内尚无并发白血病的报道。 4）肺纤维化：严重的、弥漫性的肺转移灶者碘-131治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。治疗时宜相对减少剂量，要求治疗后48h体内碘-131滞留量<80mCi，并适当加用强的松（10mg 每日三次）2周左右。 5）安全防护：治疗需在有专用隔离设施、污物贮存和排放设施的病房中进行，病人体内碘-131降至30mCi（1.1GBq）以下时可以出院。.疗效判断与随访 1） 清甲成功的判断标准: 甲状腺床吸131I率<1%，131I 显像甲状腺床无放射性浓聚。清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。 2）随访 一般在治疗后3-6月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用131I治疗，如清甲完全未发现转移则1年后随访，若为阴性则2年后随访，若还为阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身。若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗。 DTC 治愈的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤治愈。 ①没有肿瘤存在的临床证据。 ②没有肿瘤存在的影像学证据。 ③清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。 ④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TgAb 干扰时，测不到血清Tg。随访前应停用T4 4周（甲状腺片或T3 2周）。随访时应测定Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能，131I 全身扫描，胸片等。131I 清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗。 l 专家推荐： ①DTC 患者经手术治疗和131I 完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于2ng/ml 可排除疾病。 ②清甲治疗后，随访中Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时Tg＞5ng/ml，应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。如果发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。 二、131I治疗DTC转移灶 1．患者准备 与131I清除DTC术后残灶基本一致。停服甲状腺片或L- T44~6 周（若时间未达标准，但TSH升高到30μIU/ml 也可进行131I治疗），忌碘2~4 周，测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等。 2．131I 治疗 可以根据病灶转移部位确定131I 剂量，甲状腺床复发或颈部转移可给予3.7~5.55GBq（100~150mCI），肺转移5.55~7.4GBq（150~200mCI），骨转移7.4~9.25GBq（200~250mCI）。 如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48 小时后体内滞留131I小于2.96GBq（80mCI）。对于微小肺转移病灶，只要病灶对131I 有反应，就可以每6－12个月重复治疗，可得到最高的缓解率。中枢神经系统转移病灶，如有摄131I 能力，可以使用131I 治疗。131I 治疗后5~7 天行全身显像，可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I情况。 131I 治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求TSH 尽量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC细胞的转移和生长。完全缓解，低危病人TSH 控制在0.3-2 μIu/ml；完全缓解，中危病人TSH 控制在0.1-0.5μIu/ml ；没有完全缓解，高危病人者TSH<0.1μIu/ml。 低危病人：在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶，所有的肉眼可见肿瘤被清除，局部组织结构没有肿瘤浸润，肿瘤组织类型为非侵袭型（如，高柱状细胞，岛状，复层细胞）或没有血管浸润，以及治疗后行第一次131I全身显像时无甲状腺外组织摄取。 中危病人：早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织，肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润。 高危病人：有肉眼可见的肿瘤浸润，未完全切除肿瘤组织，有远处转移灶，甲状腺残余组织清除术后行131I 全身显像时有甲状腺外组织摄取。131I预后 决定分化型甲状腺癌预后的两个重要因素是患者年龄和肿瘤的临床分期，中青年患者10年存活率可达90%以上，幼年和老年人存活率相对低一些；其次还要根据病理分期和病变侵犯而定。分化型甲状腺癌在诊断后的数十年中会有30%左右会发生复发或转移，远处转移时甲状腺癌致死的主要原因。 病灶经131治疗后显像转阴性者，其治愈率及生存率明显提高。当采用碘-131治疗DTC转移灶时，如碘-131治疗后显像发现转移灶摄碘功能明显降低或完全消失，或病灶数目减少；Tg或TgAb降低或消失，认为是治疗有效。疗效监测时TG测定和碘-131全身扫描是重要的随诊手段。如停用T4(优甲乐)4-6周后TG>10ug/L则要警惕转移灶的存在，即使全身扫描阴性也有学者建议再次碘-131治疗。如为优甲乐治疗中进行的测定，则hTG>1.0ug/L建议停药进行复查并行碘-131全身显像，hTG<1.0ug/L和碘-131扫描阴性预示残余转移灶的可能性很小。 生存率与病灶转移部位、组织病理学类型有关，乳头状和滤泡性甲状腺癌仅有颈淋巴结转移时其生存率较高，有肺部转移者其次，生存率最低者为骨转移病人。生存率与治疗前有无肺部转移的关系:131I治疗前x线胸片上未发现有转移者其生存率高5倍。 目前报道采用碘-131清扫对于淋巴结转移者68％完全缓解，肺46％可缓解，而骨仅7％缓解。就复发率而言单纯手术为32%，而手术+左甲状腺素片替代治疗为11%，而手术+碘-131去除+替代治疗复发率仅2.7%，是目前公认的治疗分化型甲状腺癌的最佳方案。

本科是一个以胃肠、肛肠、甲状腺和腹壁疝四大专业为主的综合性科室，长期从事普通外科的临床和科研工作，积累了丰富经验，结合国际治疗前沿，开展多项具有特色的治疗方案。追求手术精细，注重患者生活质量和肿瘤患者的术后远期生存率。 胃肠外科 诊疗病种有：胃癌、肠癌、胃肠道间质瘤等消化道良恶性肿瘤，肠粘连肠梗阻，肠瘘，胃肠道穿孔、2型糖尿病手术治疗等消化道良性疾病。科室特色：规范化胃癌根治术，根据不同个体情况开展扩大胃癌根治术、标准骨骼化清扫，手术切除率高，并个体化给予新辅助化疗或辅助化疗（静脉化疗、腹腔化疗等）+免疫治疗，使胃肠癌患者达到最佳整体治疗效果。GBP手术治疗2型糖尿病，手术简便快捷，时间短，创伤小，恢复快，风险低，并发症少，效果好。一般术后半个月左右，对患者血糖水平控制即表现出显著效果。 肛肠外科 诊疗病种：直肠结肠良恶性肿瘤，内、外痔，混合痔，肛周脓肿， 肛瘘，肛门狭窄，脱肛，肛裂，便秘等疾病。科室特色：对各种类型的直肠癌根治术，尤其是低位直肠癌的保留肛门及性功能保全、直肠壶腹成型术预防前切除综合征方面具有较深的研究和较好的治疗效果。胃肠道肿瘤术前新辅助化疗、术后针对性个体化治疗追踪国际治疗前沿，对胃肠道肿瘤甚至已经发生局部转移者的治疗亦有良好治疗效果。吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）是治疗中重度痔疮最新技术，与以往的手术相比具有安全、快速、无疼痛、恢复快等优点。 腹壁疝外科 治疗病种有：腹壁切口疝、脐疝、白线疝、食管裂空疝、腰疝、股疝及腹股沟斜疝和直疝等。科室特色 近年来，在国内较早地开展了无张力定型补片疝成行术、手术具有复发率极低、术后疼痛轻、创伤小、恢复快等优点。 我科将以专业而优质的治疗技术、良好的就医环境和热情而周到的服务助您走上康复之路！！！详细诊疗疾病分类：1.直肠癌、结肠癌、痔疮、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、便秘、直肠阴道瘘等肛肠科疾病；2.胃肠癌及良性肿瘤、胃肠扭转、十二指肠淤滞症、肠梗阻、肠瘘、胃肠出血、腹膜后肿瘤、阑尾等胃肠及腹膜后疾病；3.腹股沟疝、膈疝、脐疝、切口疝、体表肿瘤等；4.甲状腺癌、甲状腺结节、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、桥本氏病等甲状腺疾病；5.肝脓肿、肝囊肿、肝胆肿瘤、胆石，门脉高压症;6.乳房良恶性肿瘤、乳腺炎。

—————亲爱的糖友们 GBP手术为您圆梦 研究发现，GBP手术（即胃旁路手术）对II型糖尿病的确切疗效受到国内外医学界充分肯定，并备受关注与热捧。2009年1月，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）把GBP手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。2010年10月，我国也将GBP手术作为糖尿病患者常规治疗方案，于2010年正式列入《糖尿病防治指南》中。 GBP手术，通过“胃部分阻断+胃肠吻合+肠肠吻合”的方式，改变食物的生理流向，改变胃肠道激素释放的水平，从根本上降低胰岛素抵抗，同时促进胰岛细胞增殖的方式而达到控制血糖，治愈糖尿病的目的。手术简便快捷，时间短，创伤小，恢复快，风险低，并发症少，效果好。一般术后半个月左右，对患者血糖水平控制即表现出显著效果。 GBP术后，90%以上II型糖尿病能得到长期治愈,摆脱终身服药和注射胰岛素，减轻了病人的经济负担和心理负担。由于机体内环境的改善，视网膜病变、糖尿病肾病、肥胖、高血脂、高血压等相关并发症也会逐渐康复，避免了严重致残、致死状况的发生，患者的预期寿命大大延长。术后患者只需稍微控制饮食即可，营养吸收几乎不受影响，患者生活质量显著提高。 “一次手术，血糖终身稳定，摆脱药物和胰岛素，畅快饮食，大踏步走上康复之路”这一切听起来就像个不可实现的梦想，“GBP手术”在这里来帮您实现！ 欢迎广大糖友垂询，预约手术，您早日康复，是我们共同的愿望！！ 咨询电话0371-66916954 吴大夫 负责人 0371-66916950 崔小兵 主任 地址 郑大五附院病房13楼 普外一科 糖尿病外科治疗中心

其中发生于直肠切除术后者又称为前切除综合征；前切除综合征是指各种与直肠癌前切除手术相关的肛门控制功能异常，表现为排便急迫感、排便次数增加。常伴有不同程度的大便失禁。大部分低位直肠手术病例可出现同程度的控制功能异常。其中近40%生活质量很差。对于前切除综合征来说，缺乏有效的治疗方法。系列研究证实，低位前切除手术后存在生理异常，但是前切除综合征的确切机理目前尚不完全清楚。影响前切除综合征的发生和严重程度因素：1、直肠残端的长度决定手术后功能，吻合口在肛缘4cm以内者发生率高。2、吻合口漏患者肛门功能明显不良，这与吻合部位感染和盆腔纤维化有关。3、进行辅助放疗者更容易出现，或者症状更严重。4、手术前括约肌功能及括约肌损伤。手术前括约肌功能差者，手术后易出现严重的前切除综合征。比如扩肛、肛门拉钩、吻合器对括约肌的损伤，直肠游离过程中对括约肌的损伤等。5、直肠癌术后排尿功能的障碍：即膀胱尿潴留，其原因是行直肠癌根治术后盆腔清扫时，使盆壁的副交感神经损伤。这种尿潴留为神经源性的，表现为逼尿肌松弛，膀胱收缩和膀胱膨胀感觉消失，治疗可留置尿管对膀胱进行代偿性训练，药物控制尿路感染。6.性功能障碍 直肠癌切除术后约有30%的患者出现性功能障碍，其原因是手术时损伤腹下神经丛，即交感神经丛。部分患者可在半年至1年内恢复。服中药治疗，对恢复性功能有很大帮助。7.肠运动功能紊乱：大便次数增多，多见于结肠切除患者。乙状结肠切除术后常由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘。低位直肠切除吻合 术后常有排便功能的改变，如大便次数增多、失禁等，这一组综合征主要用些对症药物治疗或改变部分饮食、口服中药等。大多在3个月左右均可代偿性恢复。低位直肠癌保肛手术时切除了直肠壶腹和部分乙状结肠，同时损伤了局部神经，粪便的存储和排泄受到影响，会导致大便频数、里急厚重。一般会在6～12月慢慢好转，也有少数人会持续很长时间不能自行好转。

近日, 郑州大学第五附属医院普外一科接诊了一例巨大胸骨后甲状腺肿老年女性患者,成功为其切除两侧甲状腺肿组织，分别达26厘米×5厘米×5厘米（约750克）、9.5厘米×4.5厘米×4.5厘米（约300克）,疗效满意，患者已痊愈出院。如此巨大的胸骨后甲状腺肿在不开胸的情况下完整切除，标志着我院在甲状腺病的综合治疗方面已达到了相当高的水平。患者郭某,女,73岁,洛阳市龙泉小区人。因“上纵膈占位病变”入住我院胸外科，经进一步检查发现患者双侧甲状腺明显增大,左侧甲状腺深达胸骨后纵膈内主动脉弓上方，气管食管受压严重。经我科会诊后转入，如此巨大胸骨后甲状腺肿在不开胸的情况下，要想完整切除肿瘤，难度及风险极大，为此，医院普外一科、胸外科、麻醉科等科室专家组织会诊讨论，制订出周密的手术方案及紧急处理措施后，崔晓兵主任主刀的手术小组为郭大妈进行了手术，成功地将胸骨后纵膈内甲状腺完整切除，手术十分顺利。术后病人恢复良好,无并发症，现病人已康复出院。结节性甲状腺肿是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节，发病率很高,女性多于男性，早期结节较小，多数患者无自觉症状，但病情进展，结节增大时可能出现吞咽困难、声音嘶哑和呼吸困难等。4%-7%结节性甲状腺肿有恶变的可能,因此早期实行手术治疗是预防甲状腺癌的重要措施。

糖尿病患者gbp手术入选指标适应症:1、2型糖尿病2、胰岛功能处于代偿期（血浆胰岛素水平＞正常值，胰岛功能不低于正常值的30%，我院控制于50%左右）3、年龄≤65岁(并非绝对，主要根据身体一般情况及胰岛残余功能的情况而定）4、自愿接受GBP手术。禁忌症:1、2型糖尿病、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病(LADA)2、严重器质性疾病(近期脑梗塞、肾衰、心衰等)，不能耐受胃肠手术者3、中重度糖尿病性胃轻瘫等胃肠道功能紊乱4、糖尿病病史>15年、年龄＞65岁(并非绝对，主要根据身体一般情况及胰岛残余功能的情况而定） 2型糖尿病患者GBP术后一些相关并发症如视网膜病变、糖尿病肾病、高血脂、高血压等部分也会逐渐康复，但还是建议，在符合指标的情况下，尽早药物或手术干预。

1、治愈的标准是什么？ 张新国：根据世界卫生组织制定的诊断标准判定。患者在手术后不再需要依靠降糖药以及胰岛素来控制血糖，可以和正常人一样饮食，不再需要严格控制饮食。 糖尿病的诊断标准：按照世界卫生组织的标准，空腹血糖等于或高于7.1mmol/L或者餐后两小时血糖等于或高于11.1mmol/L方可诊断为糖尿病。医生在做出诊断时，往往还要结合临床症状加以考虑。假如患者已有糖尿病的症状，只要有一次空腹血糖等于或高于7.1mmol/L，或者有一次餐后或服糖后两小时血糖等于或高于11.1mmol/L，就能诊断糖尿病了。假如完全没有糖尿病的症状，则需要有两个血糖值达到或超过糖尿病诊断标准方能做出诊断。2、手术给胃肠改了道，会不会对营养吸收有所影响？ 张新国：①蛋白质吸收被限制在空肠中下段和回肠，胃酸、胃蛋白酶甚至胰蛋白酶、胃素、胆囊收缩素有所降低，可能影响蛋白的消化和吸收，但国外数以万计的GBP术后随访资料和国内数百病例统计，没有GBP造成蛋白缺乏严重并发症的报道。；②碳水化合物不能及时与相关的消化酶混合，降低了食物淀粉的降解速率，术后血糖因此能避免出现过高的峰值，胰岛功能得以恢复。③正常情况下，脂质食物通过刺激胆囊收缩素的释放促进胆汁和胰液进入肠道，降解食物中的脂类物质，GBP延迟脂类食糜的形成，致使脂质快速进入大肠而排出。④可能降低维生素和铁、钙吸收，虽然都不严重，术后远期还是应当注意补充多种复合维生素和矿物质。3、内分泌界专家普遍认为糖尿病还不能治愈，您怎么看待这个问题？ 张新国：对，内分泌界专家普遍认为，糖尿病终身携带，不可治愈，原因是什么呢？他们认为第一，胰岛素抵抗是一个自然现象，在自然界普遍存在，不可能消灭掉的；第二，胰岛功能衰减。 上面我已经说了，做完这个手术，第一，胰岛素抵抗消退，甚至消失；第二，胰岛增殖。这样两个他们认为的原因都不存在了。而且观察了这么长时间，做完手术的病人都好着呢。事实就是事实。4、治愈的糖尿病会复发吗？ 张新国：病情会越来越好，因为胰岛增殖了。5、那增殖了会不会造成低血糖呢? 张新国：既往五六百个病例中，只有一个出现了低血糖的现象，说明这个几率还是很小的。那个患者还比较逗，他说血糖低了没关系，上班时在旁边放一瓶可乐，血糖一低就喝两口，挺舒服。

PPH术概念痔上粘膜环切术，即经吻合器切除直肠（齿状线以上3~4CM）黏膜来治疗III~IV度内痔及混合痔的一种微创方法。PPH术优点可保留肛垫，又能阻断肛周血管，具有痛苦少、出血少、住院天数少，肛门狭窄等并发症发生率低。PPH 适应证1. 环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。2. 导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。禁忌证1）I度内痔和初发的II度内痔；2）凝血功能障碍等不适合施行PPH手术的患者。PPH 术前准备：1. 常规检测如血常规、凝血功能，心电图等。2. 肠道准备：口服药物清洁肠道，或灌肠。3.麻醉准备 采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。PPH 术中操作1. 采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位。2. 用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。3. 根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5~4.0cm 做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0~1.5cm 左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以 3~7针为宜。4. 旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。5. 适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。6 .击发吻合器，松开手柄，静待30s.将吻合器旋开1/2~3/4 圈后移出，检查切除黏膜的完整性。7. 仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。 PPH 术后处理 1. 观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。2. 可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。3. 对尿潴留、疼痛等给予相应处理。4. 宜适当给予预防性抗菌药物。5. 麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物中华医学会外科学分会肛肠外科学组

成人腹股沟疝、股疝和腹部切口疝手术治疗方案（2003年修订稿） 1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”概念后，由于具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开展应用。各国在开展这种新技术时，使用了各种不同的规范化方法 ，如英国、丹麦等订立了有关的手术指导意见供临床工作参考。2001年8月，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组邀请了国内有关专家制定了“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”。经过两年的实施，在听取各种意见和结合国际的学术发展经验后，再次邀请国内有关专家在初稿、再修改稿和最后讨论稿的基础上，于2003年8月通过了2003年修订稿。此稿与2001年稿的主要区别有以下几点：（1）将“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”，分开设定为“成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（2003年修订稿）”和“腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）”；（2）两个手术方案对疾病分型和医疗文件中手术后诊断名称的书写均做了明确的建议；（3）在腹股沟疝手术治疗中增加了腹腔镜修补的治疗意见；（4）在治疗方案后增加了3个附件，分别为“附件１，无张力腹股沟疝修补手术方法介绍（修订稿）”，“附件２，简要介绍补片修补腹部手术切口疝的几种方法”，“附件３，目前使用的疝修补材料”。现将两个治疗方案一并简要介绍如下。腹股沟疝 腹股沟疝的形成受多种因素影响，除先天性因素外，常与腹内压增高有关。 除嵌顿疝外，以常见发病部位的可复性肿物为诊断依据。成人疝是不可能自愈的，手术是唯一有效的治疗方法。 100多年来，腹股沟疝修补术经历 了漫长的历史，出现了Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Souldice手术等。近20年来，无张力修补手术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术。为此，对腹股沟疝、股疝的手术治疗提出下列建议。 一、分型 根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型，有利于实施疝手术的个体化方案，并有助于对不同病变使用不同手术方法的效果做出判断。 １.分型方法：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，腹股沟疝分成Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。 Ｉ型：疝环缺损≤1.5ｃｍ（约1个指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0cm（约2个指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁不完整； Ⅲ型：疝环缺损≥3.0cm（大于2指 ），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩, 腹股沟管后壁缺损； Ⅳ型：复发疝。 腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织，则视其为腹股沟管后壁结构缺损。 ２．文件记载格式 ：腹股沟斜疝 （左或右侧）Ｉ型（或 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型），或腹股沟直疝 （左或右侧 ）Ｉ型（或 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型 ）。 二、手术治疗 1. 手术的要求：现代疝手术应达到修补术后疼痛轻，康复时间短 ，复发率低 ，并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时要置入合成补片 ，必须遵照“严格无菌原则，术野止血彻底和固定补片到位”原则。因嵌顿疝行急诊手术时，如疝 内容物已发生绞窄则不提倡使用人工补片技术。对腹股沟管未发育完全的儿童 ，也不提倡使用人工补片技术。 2. 选择修补手术方法的建议： Ｉ型：疝囊高位结扎和内环修补手术；平片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）。 Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术 ；缺乏人工修补材料 时，可选择 应用 Bassini手术、McVay手术、和Souldice手术。要注意避免缝合时的张力过大。 Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术 ；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；无人工修补材料时，可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。 Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无 张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）。 腹腔镜腹股沟疝修补手术：主要用于直疝、斜疝的修补，特别是双侧疝和复发疝。对不能耐受全身麻醉 、有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝者 ，应慎用腹腔镜修补术。 对于Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Souldice手术，应根据手术者的经验、患者病情和分型选择应用。应注意避免缝合时张力过大。 ３．围手术期处理：术前除行常规检查外，对老年患者要注意检查心、肺、肾功能和血糖水平。由于高龄患者常合并有各种内科疾病 ，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸功能衰竭和血液动力学不稳定者，要积极治疗后再手术。对严重腹水的患者，应先行 内科处理。对前列腺肥大、严重便秘和慢性咳嗽患者，术前要给予妥善处理。根据患者具体情况手术后应尽早下地活动，如缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。修补材料作为一种假体置入，宜在围手术期预防性应用抗菌药物。对于感染高危人群 ，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化疗或放疗后和存在其他可导致免疫功能低下原因等，使用抗生素是必需的。 股 疝 对于股疝 ，因其嵌顿发生率较高 ，明确诊断后要及早手术。使用无张力疝修补，宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面。 股疝嵌顿后手术方法的选择视局部感染的情况而定。 腹部手术切口疝 腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症，发生率约为2% -11%，其发病常与切口感染、手术操作不当、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关。典型的切口疝诊断较容易，Ｂ超和ＣＴ有助于确定诊断和了解缺损大小。腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。一、分类 １．根据疝环缺损的大小分类 ：（1）小切口疝 ：疝环最大距离 ＜3cm；（2）中切口疝：疝环最大距离 3-5cm（不包括5cm）；（3）大切口疝：疝环最大距离5-10cm（不包括10cm）；（4）巨大切 口疝：疝环最大距离≥10cm。 ２．根据疝环缺损的部位分类（1）中线切口疝：包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝；（2）侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂问切口疝。 ３．文件记载格式 ：包括疝的部位、位置、大中小分类和缺损大小的数字等 内容，格式如下：脐上正中小切口疝（2.5cm），或脐上、下正中大切口疝（8cm），或侧腹壁肋缘下中切口疝（4cm），或侧腹壁肋髂问巨大切口疝（13cm）。 二、手术治疗 1. 手术时机：对于全身情况差，心肺功能不全或有其他内科合并症者 ，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。对无切口感染史的初发疝和复发切口疝 ，建议在切口愈合后3-6个月行修补手术；对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在感染控制和切口愈合后１年行修补手术；已接受过采用修补材料行修补手术并感染的复发疝，应在切口愈合1年以后再修补。 2. 选择修补手术方法的建议：对伴有污染创面的腹部手术切口疝，行直接缝合修补；如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补。急诊手术时，原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。 小切口疝：建议使用1-0的prolene线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好4:1。 中切口疝：可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补。 大和巨大切口疝：最好采用修补材料修补。3.使用材料的选择：补片置入在腹壁的位置，有筋膜前（或腹膜前）肌下置入补片（prefascial retromuscular site）、肌前补片修补 （premuscular prosthetic repair）和腹膜腔内补片置人手术 （introperitoneal mesh repair）。但置入的补片要超过疝环缺损缘3-4cm。聚丙稀和聚酯补片不能直接接触肠管。建议使用不可吸收的合成缝线间断缝合固定补片。4.围手术期处理：(1)术前准备：积极处理伴有全身性疾病的患者。严密检测呼吸功能，包括常规胸部Ｘ线检查、肺功能测定及血气分析。对有呼吸功能不全患者应行充分的术前准备，对肺部有感染者术前应用抗生素治疗，通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征（abdominal compartment syndrome），术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前 2-3周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发的切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能受消化道细菌污染的患者，应常规预防性使用抗生素。(2)手术后处理：①术后应使用抗生素2-3ｄ，或根据患者情况而定。 ②保证闭式引流的通畅和无菌，根据引流量（引流量少于10ml／d）在术后3-5ｄ内拔除引流物。手术创面大、引流物多时，可适当延长拔管时间。拨除引流管后仍要注意局部有无积液、积血，出现积液、积血时应随时抽吸。③注意体温变化及经常查看伤口，如果术后体温仍持续升高和伤口红肿，应警惕伤口感染的发生，给予抗生素治疗，并重视局部处理。 ④术后早期患者可在床上活动，2-3ｄ后可下地行走。术后要用腹带加压束扎2周，并继续使用腹带3-6个月。术后3-6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。 中华医学会外科 学分会疝和腹壁外科 学组

本指南是以美国结直肠医师协会1996年出版的肛瘘治疗指南为基础。通过MEDLINE搜索和Cochran数据库对2003年12月以前出版的文献进行回顾。 关键词：脓肿、瘘管、肛瘘、肛门、直肠、肛周、直肠阴道、挂线和Crohn’s。证据级别和推荐等级级 别 证 据 来 源ⅠⅡⅢⅣ多项设计好的控制研究的荟萃分析；具有低假阳性和低假阴性错误的随机性研究至少一项设计好的实验研究；具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机性研究设计好的准实验研究，如非随机控制性研究，单组，术前—术后比较，组列、时间，或可匹配的病例控制研究设计好的非实验研究，如比较性的和相关描述性的以及病例研究病例报告和临床举例 等级推荐 等 级ABCDⅠ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类研究的一致发现Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据和普遍一致的发现Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据，但不一致的发现很少或没有系统的有经验的证据肛周脓肿治疗推荐1、指南：肛周脓肿应及时切开和引流。证据级别：Ⅳ级；推荐等级:B。大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成，缺乏波动感不应延迟及时引流。治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。切口宜适当，置管引流或挂线。肛瘘术前常用挂线控制局部感染。尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。重症感染，尤其是免疫力受损的病人，需要住院治疗。2、指南：非复杂性肛周脓肿常规切开和引流后应用抗生素是不必要的。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A。皮肤脓肿常规切开和引流后增加抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用。但高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。另外，美国心脏协会建议对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变（如风湿性心脏病）、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。肛瘘肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以脓肿形成后间歇性自发性流脓或周期性疼痛为特征。50%的肛周脓肿由于肛门脓肿持续存在和/或管道上皮化而形成肛瘘。根据Parks分类，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘。肛瘘的治疗目的：①切除感染灶和上皮化的瘘管；②手术尽量减少肛门功能损伤。为了给予最合适的治疗，应明确病因，肛瘘通常是隐窝腺感染引起的，也可能与Crohn’s病、外伤、放疗或恶性病变有关。没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断。应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。Crohn’s病或以前的放疗会影响肛瘘治愈率。先前存在的肛门失禁、以前括约肌损伤、涉及括约肌的范围、女性前侧瘘管、粪便质地以及病人对肛门失禁的忍耐程度都会影响术后的功能结果。单纯性肛瘘的治疗1、单纯性肛瘘可作瘘管切开术。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：B。肛瘘切开术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管。肛瘘切开术较肛瘘切除术更好，尽管两者的复发率相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高。很多研究由于人群差异，肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一，报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。肛瘘切开术总的复发率为2-9%，功能损伤总的发生率为0-17%，术后2年功能紊乱会有所改善。一项随机控制研究报告肛瘘切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比，愈合快，肛门收缩压保护好。2、单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。注射纤维蛋白胶治疗肛瘘，方法简便，可以重复治疗，副作用少，不会引起肛门失禁，成功率60-70%。导致治疗失败的危险因素包括Crohn’s病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管。复杂性肛瘘的治疗大多数复杂性肛瘘的解剖没有补充的影像学检查在手术室就能明确。但放射学评价可有助于明确内口、支管或脓肿，或有助于阐明瘘管与括约肌的关系。必要时选择作磁共振和直肠腔内超声（注射或不注射双氧水）检查。1、指南：复杂性肛瘘可应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。如同治疗单纯性肛瘘，注射纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘，简便易行，可以重复治疗。有少许研究报告应用这种方法的治愈率14-60%，尽管理论上认为肛门失禁发生率低，但没有报告。2、指南：复杂性肛瘘可以应用直肠推移瓣内口闭合治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。应用直肠推移瓣治疗复杂性肛瘘是一种有效的方法。该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建。成功率为55-98%。尽管做直肠推移瓣时没有切断括约肌，但轻度肛门失禁的发生率达31%，重度肛门失禁达12%。导致效果差的因素包括脓肿未引流、癌症或放疗、直肠阴道瘘直径＞2.5cm、病程在6周以内的瘘管和活动性Crohn’s直肠炎症。3、指南：复杂性肛瘘可以应用挂线和/或分期瘘管切开术治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。挂线是应用一种弹性材料，贯穿瘘管并固定。应用挂线可促进沿瘘管的括约肌周围纤维化，以便最终行肛瘘切开术，或逐步紧线，这样括约肌缺损和肛门失禁的程度是有限的。挂线还可以用于分期瘘管切开术，应用挂线标志外括约肌，待皮下部愈合后再切开。尽管这两种方法复发率低（0-8%），但轻度肛门失禁（34-63%）和重度肛门失禁（2-26%）是显著的。Crohn’s病肛瘘的治疗肛周Crohn’s病的临床病程是不可预测的，完全持久的缓解是很少的。该病的复发性和可能伴随的慢性腹泻鼓励保守治疗和保留括约肌治疗。另外，侵袭性手术会导致愈合差和肛门自制功能受损而需要造口。由于合并活动性结直肠和/或小肠病变，肛门直肠Crohn’s病的处理就更复杂。理想的结果不仅应强调完全治愈和肛门功能保护，还应包括病人满意度，减少脓肿发作的次数以及尽可能降低直肠切除率。活动性Crohn’s病的治疗应追加外科治疗，其中12-39%的病人最终因进展性肠病或难治性肛周病变需要作直肠切除术。1、指南：无症状的Crohn’s肛瘘不需要治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。无症状性Crohn’s肛瘘可以是静止期而不需要治疗，因而这些病人没有手术并发症。2、指南：低位Crohn’s肛瘘可以应用瘘管切开术治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。括约肌间和低位经括约肌Crohn’s肛瘘行肛瘘切开术后治愈率62-100%，轻度肛门失禁发生率0-12%，这些创口需要3-6个月才能愈合。3、指南：复杂性Crohn’s肛瘘可以应用长期挂线引流作姑息性治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。长期松弛挂线引流治疗Crohn’s肛瘘的目的是通过持续引流和防止皮肤外口闭合以减少脓肿发作次数，此类病人的有效率达18-100%。4、指南：如直肠粘膜肉眼大体正常，复杂性Crohn’s肛瘘可以应用推移瓣闭合治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。4、指南：如直肠粘膜肉眼大体正常，复杂性Crohn’s肛瘘可以应用推移瓣闭合治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。